Tro og love erklæring
|
NAVN: |
|
CPR.NR. |
|
ADRESSE: |
|
INSTITUT/AFDELING: |
Jeg erklærer herved på tro og love, at nedennævnte bilag er bortkommet ("mærket A") eller umuligt har kunnet fremskaffes ("mærket B")
|
A ELLER B |
UDGIFTENS/BILAGETS ART |
BELØB KR. |
Forsætlig afgivelse af urigtig erklæring kan medføre ansvar efter straffeloven.
|
Hvis erklæringen vedrører |
DATO: |
|
NAVN: |
|
DATO: |
|
UNDERSKRIFT: |